Notre questionnaire de santé

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Date de naissance

Poids

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Temps d'entraînement hebdomadaire souhaité

Créneaux horaires possibles

Quelles sont vos attentes principales en venant chez nous : Quelles sont vos attentes principales en venant chez nous : Tonifier et augmenter la force musculaire Perte de poids et réduire la masse graisseuse Améliorer l’endurance cardiovasculaire Gagner en Souplesse et en amplitude des mouvements Développer la coordination et l’équilibre Diminuer les douleurs ou rééduquer après une blessure/maladie Réduire le stress et améliorer le bien-être mental Améliorer la condition physique générale Renforcer le centre (abdominaux, périnée et muscles du dos) pour une meilleure posture Améliorer les performances dans un sport en particulier Préparer un événement sportif spécifique (compétition, marathon, tour du monde à vélo…)

Nombre de kilos que vous souhaitez perdre

Préparer un événement sportif spécifique, lequel :

Améliorer les performances dans un sport en particulier, lequel :

Vous le pratiquez comme : Vous le pratiquez comme : Sport de loisir Sport de compétition

Avez-vous eu des accidents ou des blessures ? Avez-vous eu des accidents ou des blessures ? Oui Non

Si oui lesquels et en quelles années ?

Avez-vous eu une intervention chirurgicale ? Avez-vous eu une intervention chirurgicale ? Oui Non

Si oui lesquels et en quelles années ?

Souffrez-vous de douleurs localisées ? Souffrez-vous de douleurs localisées ? Oui Non

Si oui, quels types de douleurs ?

Souffrez-vous d'une affection ? (Diabète, hypertension, problèmes neurologiques, etc) Souffrez-vous d'une affection ? (Diabète, hypertension, problèmes neurologiques, etc) Oui Non

Si oui, laquelle ?

Suivez-vous actuellement un traitement médical ? Suivez-vous actuellement un traitement médical ? Oui Non

Suivez-vous un régime alimentaire ? Suivez-vous un régime alimentaire ? Oui Non

Pratiquez-vous déjà une activité sportive ? Pratiquez-vous déjà une activité sportive ? Oui Non

Si oui, laquelle ?

Vous estimez être : Vous estimez être : Actif Sédentaire

Vous estimez votre forme : Vous estimez votre forme : Bonne Moyenne Mauvaise

Fumez-vous ? Fumez-vous ? Oui Non

Précisions / Remarques complémentaires :

J’accepte que mes données soient traitées par la société First Training afin de permettre le traitement de ma demande par mail.